[별지 제3호서식]

(앞 면)

시설사용 신청서

신 청 자 기관(단체)명			대표자성명 (사업자번호,주민번호)
신 청 자 주 소				연락처	전화
					H.P
사 용 목 적
사 용 인 원	총 명		사용기간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
사 용 시 설	강 당
	세미나실	Ⅰ
		Ⅱ
	냉·난방
「인천광역시 도서관 및 독서문화진흥 조례 시행규칙」 제11조제2항에 따라 위와 같이 시설사용을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (대표자 성명) (서명 또는 날인) 인천광역시장 미추홀도서관장 귀하

미추홀도서관 시설 대관을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

인천광역시 미추홀도서관은 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	인천광역시 미추홀도서관 시설(강당, 세미나실) 대관	3년

※ 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 미추홀도서관 시설(강당, 세미나실) 대관에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동이 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보항목	수집근거
대관료 징수에 따른 세외수입고지서 발급	주민등록번호	「지방회계법」시행령 제68조제1항 세입의 징수·수납

년    월    일

신청자 (기관·단체·대표자 성명)                (서명 또는 인)

인천광역시 미추홀도서관장 귀중