별표 3 】택배 도서대출 신청서 서식

택배 도서대출 신청서 ★ 표시한 부분은 필수 기재사항입니다.
회원번호		★신 청 자 격	*장애인,임산부,다자녀가정 등
★성 명		★생 년 월 일
★자택주소
자택전화		★회원증비밀번호	(숫자4자리)
★휴 대 폰		★SMS수신여부	□체크시 신청접수문자 발송
신 청 자	(관계: )	저 자
대출도서
출 판 사		출 판 연 도
▷ 개인정보 변동시에는 반드시 신고하여 주시기 바랍니다. ▷ 유아 및 초등학생은 보호자의 동의서명이 필요합니다. 위 본인은 귀 도서관의 이용규정을 준수하고, 택배 도서 대출을 신청하며 다음사항을 지킬 것을 약속합니다. 1. 대출 도서는 반납예정일 안에 반납하겠습니다. 2. 대출한 도서를 분실 또는 훼손하였을 경우에는 변상하겠습니다. 3. 대출한 자료를 연체하였을 경우에는 연체일 수만큼 대출이 중지됩니다. 4. 기타 사항은 미추홀도서관 자료대출에 관한 규정에 따르겠습니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명) 보호자 성명 : (서명) 인천광역시미추홀도서관장 귀하